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Dysfonctionnements de l'ATM

Q U ' E S T   C E   Q U ' U N   D Y S F O N C T I O N N E M E N T   D E   L ' A T M ? 

Un dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire ou syndrôme algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur (SADAM) est un ensemble de symptômes pouvant se manifester de façon très variable, associant une ou plusieurs des manifestations suivantes:

- des manifestations douloureuses (douleurs de l'oreille, maux de tête situés au niveau des tempes, douleurs des mâchoires),

- des manifestations articulaires: bruits articulaires (claquements à l'ouverture de la bouche, crissements), limitation douloureuse ou non de l'ouverture buccale, gêne à la mastication et à l'alimentation, sensation d'instabilité articulaire, blocage bouche fermée ou au contraire blocage bouche grande ouverte,

- d'autres manifestations comme des bourdonnements d'oreille (acouphènes) ou des cervicalgies.

Q U E L L E S   E N   S O N T   L E S   C A U S E S ? 

Les divers mécanismes qui déclenchent un dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire sont complexes mais on connaît divers facteurs de risque, souvent intriqués, à l'origine de ce dysfonctionnement.

1- les anomalies de l'articulé dentaire (la façon dont s'articulent entre-elles les mâchoires supérieures et inférieures).

2- les traumatismes et fractures de la face ( et à plus forte raison ceux de la mâchoire), du crâne ou des cervicales. Ils peuvent entraîner des lésions de l'articulation temporo-mandibulaire.

3- les évènements stressants de la vie courante, un niveau important d'anxiété semblent être capables d'aggraver les symptômes.

4- les parafonctions sont des hyperactivités inconscientes ou non des muscles de la mâchoire parfois associées à l'usure des dents et de grincements nocturnes (c'est le cas du bruxisme). Elles sont souvent liées au stress de la vie courante et aux anomalies de l'articulé dentaire.

5- l'hyperlaxité est due à la présence de ligaments trop lâches, trop distendus. Elle est fréquente chez la femme jeune. Elle se traduit par une ouverture maximale de la bouche trop importante. Elle favorise les blocages bouche grande ouverte (luxation de la mâchoire).

6- une maladie rhumatismale peut se manifester au niveau de l'articulation de la mâchoire.

U N   P E U   D ' A N A T O M I E . . . 

L'articulation de la mâchoire (ou articulation temporo-mandibulaire) est l'articulation, située juste en avant de l'oreille, qui relie la partie supérieure de la mâchoire (condyle) au crâne.

Cette articulation a la particularité de présenter (un peu comme le genou) un ménisque (disque articulaire).

Quand on ouvre la bouche, le condyle tourne sur lui-même et avance. Le ménisque suit le mouvement en avançant.

Mouvement normal de l'ATM (cliquer sur l'image ci-contre pour activer le GIF animé)

Q U E L S   S O N T   L E S   D I F F É R E N T S   S T A D E S   D E   L A   M A L A D I E ? 

Le premier stade de la maladie correspond aux stades musculaires purs (il n'existe pas de symptômatologie articulaire). Les anomalies de fonctionnement musculaire, responsables de douleurs (otalgies, céphalées temporales, cervicalgies), sont dues à des compensations musculaires (spasmes et contractures) des anomalies de positionnement de la mâchoire inférieure. Ces anomalies de positionnement mandibulaire sont liés aux problèmes d'articulé dentaire et de parafonctions. Ces symptômes musculaires, ces douleurs sont aggravés par le stress et l'anxièté.

A ce stade le traitement n'est jamais chirurgical, les dispositifs occlusaux permettent généralement de faire céder les douleurs.

Spasmes et contractures musculaires finissent par avoir un retentissement sur les structures ligamento-capsulaires de l’articulation, entraînant un relâchement progressif des éléments qui maintiennent en place le disque ou ménisque articulaire. Le disque finit par se luxer en avant.

Par exemple, la douleur de l'oreille est souvent liée au spasme du muscle ptérygoïdien latéral. Ce muscle a la particularité d'être inséré à la partie antérieure du disque articulaire. Son spasme, en plus de provoquer des douleurs, tirera le ménisque vers l'avant et pourra donc provoquer ou aggraver un déplacement discal.

L'étirement des structures disco-ligamentaires favorisent l'apparition des luxations et sub-luxations mandibulaires et de l'instabilité articulaire.

Les symptômes articulaires liés au déplacement discal apparaîssent. Les claquements traduisent le déplacement discal réductible (DDR).

Avec le temps, le disque se déplace de plus en plus en avant jusqu'à ce qu'il finisse par gêner l'ouverture buccale. Les claquements disparaîssent et la limitation douloureuse de l'ouverture buccale apparaît. C'est le stade de déplacement discal irréductible (DDI). Typiquement, le DDI est d'abord intermittent puis finit par devenir permanent.

L'absence d'interposition du disque articulaire finit par entraîner une transformation des structures ligamentaires et discales et parallèlement des phénomènes d'usure des surfaces articulaires surviennent. C'est l'arthrose temporo-mandibulaire.

Cette évolution typique n’est pas toujours respectée. Certains patients présentant un déplacement discal réductible ne présenteront jamais de déplacement discal irréductible. Certains patients présentant un déplacement discal irréductible n'évolueront jamais vers les stades d'arthrose alors que d'autres entreront dans la maladie directement au stade d'arthrose (maladie rhumatismale). Certains patients passent directement du stade musculaire au stade de limitation douloureuse de l'ouverture buccale sans avoir véritablement un DDI : c'est le phénomène du disque ancré.

L’évolution des dysfonctionnement temporo-mandibulaire est erratique, plus ou moins longue selon des facteurs mécaniques, fonctionnels, constitutionnels et psychologiques.

Q U E L L E   E S T   L ' O R I G I N E   D E S   D O U L E U R S , L E U R   T R A I T E M E N T ? 

Les douleurs sont de deux types:

- Elles sont d'origine musculaire le plus souvent et aux stades initiaux de la maladie. Elles sont liées aux spasmes et aux contractures musculaires.

- Elles deviennent articulaires avec l'évolution de la maladie et l'apparition des lésions articulaires. En fait, à ce stade, elles sont le plus souvent intriquées (musculaires et articulaires).

C'est la différence entre ces deux types de douleurs qui conditionne la réussite et la conduite du traitement. Au départ, votre praticien n'est le plus souvent pas en mesure de dire si les douleurs sont liées majoritairement aux spasmes musculaires ou aux désordres articulaires sauf si vous présentez un examen articulaire parfaitement normal (stade musculaire pur) ou si, au contraire, un problème articulaire est flagrant en cas d'arthrose sévère par exemple.

Votre chirurgien maxillo-facial mettra donc généralement en route (sauf cas particulier) un traitement par dispositifs occlusaux. Ce traitement est capable de faire céder les douleurs d'origine musculaire et de régler les désordres articulaires mineurs et encore réversibles mais se montre inefficace pour faire céder les douleurs liées seulement à un désordre articulaire déjà évolué.

Ce traitement, qui devra durer au moins 2 à 3 mois, permet ainsi de faire la différence entre les deux origines de la douleur (musculaire ou articulaire).

Neuf fois sur dix, ce traitement par dispositif occlusal se montre efficace et règle votre problème car les douleurs sont le plus souvent liées aux spasmes musculaires et à des désordres articulaires mineurs consécutifs aux spasmes musculaires. Même s'il persiste après traitement et aprés disparition des douleurs un claquement traduisant un petit désordre articulaire, on le tolère puisqu'il n'est manifestement pas à l'origine de vos douleurs.

Le résultat obtenu peut alors être stabilisé par un traitement des anomalies de l'articulé dentaire afin de positionner l'articulation et la mâchoire inférieure dans la position la plus stable et la moins traumatisante possible.

Plus rarement (une fois sur dix environ), le traitement par dispositif occlusal reste inefficace. On sait alors que les douleurs sont surtout liées au désordre articulaire que vous présentez. Le traitement des douleurs impose alors de traiter le désordre articulaire (replacer le disque déplacé par exemple). L'indication d'un traitement chirurgical est posé.

P O U R Q U O I   M A   M Â C H O I R E   C L A Q U E   À   L ' O U V E R T U R E   B U C C A L E ? 

La présence d'un claquement lors de l'ouverture de la bouche traduit l'existence d'un déplacement en avant du disque articulaire (déplacement discal réductible DDR ou luxation méniscale réductible).

En bouche fermée, le ménisque, déplacé en avant n'est donc pas interposé entre la mâchoire (le condyle) et le crâne.

Par contre, en bouche ouverte, l'anatomie redevient normale. Le ménisque est à nouveau interposé entre le condyle et le crâne. Le claquement traduit le passage du condyle sous le ménisque.

L'existence d'un claquement isolé non douloureux et non gênant de l'articulation temporo-mandibulaire ne nécessite aucun traitement.

Mouvement de L'ATM quand il existe un claquement dû à un déplacement du ménisque (cliquer sur l'image ci-contre pour activer le GIF animé)

P O U R Q U O I   S U I S - J E   B L O Q U É ( E )   P O U R   O U V R I R   L A   B O U C H E ? 

Les blocages bouche fermée sont des épisodes plus ou moins répétitifs de limitations douloureuses de l'ouverture buccale.

Ils sont dus:

1- soit à un déplacement en avant du ménisque (déplacement discal irréductible ou luxation méniscale irréductible). A l'ouverture de la bouche, le condyle ne parvient pas à repasser sous le ménisque déplacé (contrairement au stade de claquement, cf plus haut) et vient buter sur sa partie postérieure. La limitation de l'ouverture est douloureuse mais généralement modérée. Dans ce cas, il existe souvent une histoire ancienne de claquement sur laquelle surviennent des épisodes plus ou moins répétitifs de blocage bouche fermée.

Mouvement de L'ATM quand il existe un blocage bouche fermée dû à un déplacement du ménisque (cliquer sur l'image ci-contre pour activer le GIF animé)

2- soit à un ménisque littéralement "scotché" au crâne qui n'avance pas du tout à l'ouverture de la bouche. C'est le phénomène du disque ancré.

La limitation est très douloureuse et généralement sévère. Le patient entre typiquement à ce stade de la maladie sans avoir présenté de claquement articulaire auparavant (le disque n'est en fait pas ou peu déplacé). Il existe en fait une inflammation articulaire qui a altéré le liquide lubrificateur normal de l'articulation. Les frictions entre disque et surfaces articulaires augmentent jusqu'à ce qu'elles finissent par être trop importantes. Le disque paraît alors fixé et scotché.

Dans ce cas, il est intéressant de pratiquer une arthroscopie-lavage de l'articulation quand le blocage n'est pas rapidement résolutif. Elle permet de "déscotcher" le ménisque en rétablissant une pression articulaire normale et une lubrification articulaire normale.

Mouvement de L'ATM quand il existe un blocage bouche fermée dû à un ménisque "scotché" (cliquer sur l'image ci-contre pour activer le GIF animé)

Q U ' E S T   C E   Q U ' U N E   L U X A T I O N   D E   L A   M Â C H O I R E ? 

Parfois la mâchoire avance trop lors d'une ouverture buccale (lors d'un effort de baîllement par exemple) et se luxe. Le condyle sort vers l'avant de sa cavité articulaire normale. Il y a alors deux possibilités:

1- soit la luxation se réduit spontanément. C'est alors une subluxation qui se manifeste souvent par une sensation d'instabilité articulaire ("j'ai la mâchoire qui se décroche"). Elle est favorisée par l'hyperlaxité articulaire.

2- soit la luxation persiste. Il s'agit alors d'une luxation vraie (blocage bouche grande ouverte) qui nécessite une réduction en urgence. Elle est trés différente de la luxation méniscale ou déplacement du ménisque (cf plus haut)

Mouvement de L'ATM quand il existe une subluxation ou une luxation (cliquer sur l'image ci-contre pour activer le GIF animé)

Q U ' E S T   C E   Q U E   L ' A R T H R O S E   T E M P O R O - M A N D I B U L A I R E ? 

L'arthrose temporo-mandibulaire est l'arthrose de l'articulation de la mâchoire. Tout comme à la hanche ou au genou, elle traduit l'usure de toutes les structures articulaires (cartilage, os et ménisque).

Elle se manifeste par des douleurs de l'articulation aggravées par la mastication, par des bruits articulaires à type de crissement qui sont dus aux frottements des deux surfaces articulaires usées (crâne et mâchoire) l'une contre l'autre. Quand elle est importante, elle entraîne une limitation douloureuse de l'ouverture de la bouche.

L'arthrose temporo-mandibulaire semble parfois apparaître spontanément, peut parfois être l'aboutissement évolutif d'un dysfonctionnement temporo-mandibulaire ancien ou d'une véritable maladie rhumatismale.

Le traitement classique par dispositif occlusal se montre bien moins performant que dans le cas général. La chirurgie est souvent nécessaire mais la réhabilitation prothétique des édentements postérieurs (pertes des dents postérieures), fréquemment associés à l'arthrose temporo-mandibulaire, reste indispensable.

Q U E   S O N T   L E S   D I S P O S I T I F S   O C C L U S A U X ? 

Les dipositifs occlusaux peuvent se présenter de différente façon. Les deux types de dispositif occlusal les plus utilisés sont :

- la gouttière de surélévation occlusale. C'est une sorte de "protège-dent" qui se cale sur une des deux arcades dentaires (généralement celle du haut) par une de ces faces et dont l'autre face est lisse.

- le plan de morsure rétro-incisif. C'est un appareil qui se cale au palais et qui empêche l'engrenement des dents car il présente une surépaisseur en arrière des incisives.

Ces dispositifs occlusaux empêchent l'articulé dentaire. Quand les anomalies de l'articulé dentaire sont à l'origine des symptômes, ces dispositifs occlusaux permettent leur élimination temporaire et donc la disparition ou l'amélioration des douleurs.

Ils ont de plus un effet relaxant musculaire. En effet, il devient impossible de serrer les dents, cela empêche de solliciter les muscles de la mâchoire et fait donc céder, avec le temps, les cercles vicieux qui entretiennent le spasme musculaire. La disparition des spasmes musculaires entraînent la disparition des douleurs.

De plus, en interdisant l'articulé dentaire, ils empêchent les parafonctions de pouvoir se manifester.

Grâce à ces dispositifs, l'articulation temporo-mandibulaire et la mandibule se repositionnent dans leur position idéale sans être contrainte à une position traumatique liée aux anomalies de l'occlusion dentaire.

La disparition d'un spasme du muscle ptérygoïdien latéral empêchera celui-ci de tirer en avant le ménisque. On peut ainsi espérer une disparition, tout au moins une amélioration d'un déplacement discal modéré et donc la disparition des lésions articulaires les plus modestes et encore réversibles.

La gouttière occlusale se porte seulement la nuit. Elle est généralement bien tolérée. Le plan de morsure rétro-incisif peut se porter toute la journée. L'efficacité de ces dispositifs n'est pas immédiate. Il faut au moins deux à quatre semaines de port régulier pour juger de leur efficacité et quelques mois de plus pour pérenniser et améliorer les résultats obtenus.

Q U E   F A I R E   A P R È S   L E S   D I S P O S I T I F S   O C C L U S A U X ? 

Les dispositifs occlusaux permettent de faire céder les douleurs dans la grande majorité des cas parce que l'articulation et la mandibule se sont réplacées spontanément dans une position atraumatique indépendante des anomalies de l'articulé dentaire qui les contraignent habituellement à venir se positionner dans une position traumatique.

Il convient donc de pérenniser ces résultats en éliminant les anomalies de l'articulé dentaire. Ceci permettra alors à l'articulation et à la mandibule de venir se positionner dans la position la plus atraumatique possible sans mise en place des dispositifs occlusaux.

Selon les anomalies de l'articulé dentaire constatés, la réhabilitation de l'articulé dentaire se fera par:

- réhabilitation prothétique ou implantaire,
- orthodontie,
- chirurgie orthognathique.

Mais les traitements proposés alors sont souvent contraignants, parfois lourds et coûteux. La mise en route de ce type de traitement dépendra alors essentiellement de votre motivation. En cas d’impossibilité de réalisation de ce traitement, le port prolongé d’une gouttière de relaxation musculaire reste un pis-aller qui ne garantit pas la stabilité des résultats obtenus dans le temps et la non-évolutivité de la maladie.

Q U A N D   F A U T - I L   O P É R E R ? 

L'indication chirurgicale est généralement posée après l'échec d'un traitement par dispositifs occlusaux. L'échec de ce traitement montre en effet que les anomalies de l'articulé dentaire, même si elles existent et même si elles ont probablement été à l'origine des troubles, n'expliquent pas les symptômes actuels. Les lésions articulaires sont telles qu'elles se sont autonomisées et qu'il devient nécessaire de les corriger pour améliorer les symptômes.

Parfois, l'indication chirurgicale est posée d'emblée. Il s'agit alors souvent:

- d'un problème d'instabilité articulaire majeur avec subluxations récidivantes, non douloureux
- d'un problème de luxations récidivantes de la mâchoire,
- de bruits articulaires sonores et socialement gênants,
- d'une arthrose temporo-mandibulaire évoluée,
- d'un blocage bouche fermée sévère et/ou prolongé dans le temps.

Il existe deux grandes techniques chirurgicales:

1- l'arthroscopie temporo-mandibulaire qui à l'aide d'une petite caméra introduit dans l'articulation, permet de faire un bilan très précis des lésions articulaires, d'effectuer un lavage articulaire (qui élimine les facteurs favorisants l'inflammation articulaire et reconstitue une lubrification normale de votre articulation) et de lever des adhérences qui gênent les mouvements du disque articulaire.

2- l'arthrotomie temporo-mandibulaire qui nécessite d'ouvrir chirurgicalemnt l'articulation et permet un trés grand nombre de gestes. Selons les lésions constatées, on pourra alors remettre le disque à sa place, enlever le disque (s'il est trop usé) et parfois le remplacer, éliminer les irrégularités des surfaces articulaires, etc... afin de redonner une anatomie normale et/ou fonctionnelle à votre articulation.

L'indication entre arthroscopie et arthrotomie dépend essentiellement des lésions que vous présentez.

Q U E L S   S O N T   L E S   A U T R E S   T R A I T E M E N T S ? 

Les autres traitements, en dehors des dispositifs occlusaux et de la chirurgie comportent:

1- les traitements symptômatiques: kinésithérapie de l'articulation temporo-manibulaire, physiothérapie, médicaments antalgiques et anti-inflammatoires.

2- la gestion du stress est parfois une notion importante.