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La distraction osseuse

Q U ' E S T   C E   Q U E   L A   D I S T R A C T I O N   O S S E U S E ? 

C'est Ilizarov, un chirurgien orthopédiste russe, qui, en 1951, énonce les principes de la distraction osseuse. Il met au point son célèbre fixateur externe et distracteur circulaire que tout un chacun connaît et qui permet d'allonger les membres inférieurs des personnes de petite taille.

Les mêmes principes de distraction osseuse peuvent être appliqués en chirurgie maxillo-faciale.

La distraction osseuse est une technique chirurgicale qui permet le gain de longueur d'un os. Son principe est le suivant:

- création d'une fracture (ostéotomie) qui entraîne la formation d'un cal osseux de consolidation (processus naturel de la cicatrisation osseuse),
- distraction osseuse qui éloigne les segments osseux l'un de l'autre par étirement de ce cal osseux,
- une fois le gain de longueur osseuse obtenue, consolidation et cicatrisation complète du cal osseux qui permettra au final, d'obtenir une augmentation de longueur du segment osseux distracté.


Q U E L L E S   S O N T   S E S   I N D I C A T I O N S ? 

En chirurgie maxillo-faciale, la distraction osseuse est indiquée dans le cadre de :

1) une chirurgie pré-implantaire

La pose d'implants est parfois limitée par la présence d'obstacles anatomiques (le sinus maxillaire pour les dents du haut, le nerf alvéolaire inférieur pour les dents du bas). La présence de ces obstacles anatomiques est souvent liée à une insuffisance de hauteur osseuse.

La distraction osseuse permet de contourner ces obstacles en redonnant une hauteur suffisante à l'os qui doit accueillir les implants.

Principe de l'a distraction osseuse en chirurgie pré-implantaire (cliquer sur l'image ci-contre pour activer le GIF animé)

Cette technique est donc une alternative possible aux autres techniques de chirurgie pré-implantaire (comblements de sinus, greffes osseuses d'apposition).


2) une chirurgie orthognathique

Dans le cadre d'une chirurgie orthognathique, la distraction osseuse constitue une technique chirurgicale complémentaire.

En chirurgie orthognathique classique, l'os est déplacé d'un seul coup, au cours de l'intervention chirurgicale. Cette technique présente donc des limites liées à :

-l'amplitude du déplacement osseux qui ne peut être trop importante sans quoi la consolidation osseuse serait plus précaire. Les deux fragments ne garderait pas suffisament de contact pour permettre une cicatrisation osseuse sûre.
-la présence des tissus environnants (muscles, muqueuses et nerfs en particulier) qui ne peuvent être étirés que de façon limitée lors du déplacement osseux sans quoi ils pourraient subir des dommages irréversibles.

La distraction osseuse, si elle permet l'allongement progressif et de grande amplitude d'un segment osseux, autorise aussi l'étirement progressif des nerfs et des muscles sans qu'il subissent de dommage (dans une certaine proportion).

Aussi, la distraction permet de traiter plus sûrement des dysmorphoses faciales sévères où les déplacements osseux nécessaires à leur correction sont importants.

Elle permet aussi le déplacement osseux quand la chirurgie classique est rapidement limitée par les tissus environnants. C'est par exemple typiquement le cas d'une disjonction intermaxillaire où la muqueuse du palais, épaisse et fibreuse ne tolère qu'un petit déplacement chirurgical brutal de quelques millimètres alors qu'elle tolère parfaitement une distraction progressive plus conséquante.


3) plus rarement, la distraction est utilisée dans le cadre d'une reconstruction de la mâchoire inférieure par transport osseux mandibulaire


C O M M E N T   S E   D É R O U L E   U N E   D I S T R A C T I O N   O S S E U S E ? 

Quelle que soit l'indication d'une distraction osseuse, elle présente toujours différentes phases qui sont:

1- la chirurgie qui permet de pratiquer une ostéotomie afin de séparer les deux fragments osseux qui vont être étirés.

2- une période de latence entre la chirurgie et le début de l'étirement des os (la distraction). Elle permet la constitution du cal osseux et dure en moyenne 5 à 7 jours.

3- après la période de latence, la distraction proprement dîte (l'étirement des structures osseuses) est débutée. Elle est généralement géré par le patient lui-même sous surveillance médicale. Sa durée varie selon le gain de longueur désiré. On étire les structures osseuses de 0,5 à 1 mm par jour en moyenne.

4- une fois le gain de longueur obtenue, la phase de consolidation osseuse débute et dure 2 à 3 mois. Ce n'est généralement qu'au terme de cette période que le matériel ayant servi à procéder à la distraction puis à maintenir l'allongement obtenu jusqu'à consolidation est déposé au cours d'une deuxième intervention chirurgicale.


Q U E L S   S O N T   S E S   A V A N T A G E S ? 

En chirurgie orthognathique:

Comme nous l'avons évoqué plus haut, les avantages de la distraction osseuse sont principalement liés aux possibilités de distraction progressive des tissus mous environnants (muscles, nerfs et muqueuses) et aux possibilités de déplacement de plus grande amplitude, là où la chirurgie classique trouve ces limites.

En chirurgie pré-implantaire:

La distraction osseuse permet de contourner la majorité des inconvénients et possibles complications liés aux greffes osseuses d'apposition (principale alternative à la distraction).

- il n'est pas nécessaire de prendre une greffe osseuse.
- il n'y a pas de problème couverture de la greffe car les tissus mous (la gencive) est étirée et grandit en même temps alors qu'en cas de greffe osseuse, la quantité muqueuse qui couvrira la greffe osseuse est limitée. Ceci diminue d'autant le risque d'exposition, d'infection et de perte de la greffe par nécrose.
- il n'y a pas de problème de résorbtion osseuse inhérante à toute greffe.


Q U E L S   S O N T   S E S   I N C O N V É N I E N T S ? 

Les inconvénients de la distraction osseuse sont:

- la présence en bouche du matériel de distraction pendant une période de 8 à 10 semaines,
- la nécessité d'une deuxième intervention pour dépose du matériel (dans certains cas, celle-ci peut s'effectuer sous anesthèsie locale).


Q U E L L E S   S O N T   L E S   C O M P L I C A T I O N S   P O S S I B L E S ? 

Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur,comporte des risques de complication. Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient sur les risques et les complications éventuelles de l’intervention dont il va bénéficier. Cette information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pur but de permettre à chaque patient de mettre en balance les risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin qu’il puisse prendre la décision, en son âme et conscience, de se faire opérer ou non.

Cette notion est particulièrement importante pour certains actes de chirurgie maxillo-faciale qui sont des interventions chirurgicales de confort (chirurgie plastique de la face, implantologie, etc.…). L’énumération « bibliographique » des diverses complications possibles a pour but de vous faire participer pleinement aux décisions qui concernent votre santé ou votre bien-être.


Les complications liées à la distraction osseuse peuvent être:

- des complications osseuses par excès ou défaut de cicatrisation. Au niveau de la sphère maxillo-faciale, ce type de complication est rare étant donné l'origine embryologique différente de l'os par rapport aux os du reste du corps (os membraneux),

- des déviations anormales des segments osseux distracté. La majorité de ce type de problème est inhérente à un défaut d'orientation et d'alignement du matériel de distraction.

- des complications liées à l'étirement excessif des tissus mous adjacents (nerfs, muqueuses et muscles).

- des complications à type d'infection ou de débricolage du matériel.