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Fractures de la mandibule |
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Q U ' E S T Q U ' U N E F R A C T U R E D E L A M A N D I B U L E ?
La fracture de la mandibule correspond à une fracture
de l'os de la mâchoire inférieure. C'est une fracture
faciale fréquente.
Pour des raisons biomécaniques (la mandibule a une forme d'arc
de cercle), une fracture de la mandibule sera parfois unifocale,
souvent bifocale voire trifocale (il existe 1,2 ou 3 fractures
concomittantes sur l'arc mandibulaire).
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Il existe de nombreux types de fractures de la mandibule qui
sont souvent associés l'un à l'autre. La prise en charge
thérapeutique est différente selon le type de fracture.
Les différents types de fracture mandibulaire (cliquer sur l'image ci-contre pour activer le GIF animé)
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Q U E L L E S E N S O N T L E S C O N S É Q U E N C E S ?
Les fractures de la mandibule ont essentiellement des conséquences fonctionnelles :
- La grande majorité des fractures de la mandibule (en dehors
des fractures peu fréquentes et isolées du coroné)
compromettent l'articulé dentaire (la façon dont
s'articule entre-elles les dents du haut avec celles du bas). Ceci met
en jeu, immédiatement comme à terme, les fonctions de
mastication, de déglutition ou d'élocution de tout
l'appareil manducateur (les dents, les mâchoires, l'articulation
temporo-mandibulaire, les muscles masticateurs).
- La mandibule étant un os mobile et qui possède,
contrairement aux autres os de la face, des puissantes insertions
musculaires, ses fractures sont douloureuses et invalidantes (alors que
les autres fractures faciales sont nettement moins douloureuses). Pour
ces raisons, la prise en charge thérapeutique des fractures de
la mandibule intervient généralement au cours des
premières 24 heures suivant le traumatisme.
- Les fractures de la mâchoire sont souvent associées à des fractures ou luxations dentaires.
- Les fractures parasymphysaires, les fractures de l'angle et leurs
variantes peuvent entraîner des lésions du nerf
alvéolaire inférieur qui circule dans un canal osseux
situé dans les secteurs latéraux de la mandibule. Ces
lésions se manifestent par une perte de la sensibilité
(anesthésie) de la moitié de la lèvre
inférieure du côté atteint.
- Chez l'enfant, certaines fractures mandibulaires compromettent
l'éruption des dents définitives, d'autres la croissance
mandibulaire.
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Q U A N D F A U T - I L O P É R E R ?
L'indication chirurgicale des fractures de la mandibule est relativement complexe.
Il existe schématiquement deux grands types de fractures :
1) les fractures en secteur denté (qui passent par les dents) qui concernent l'arc mandibulaire denté.
2) les fractures en secteur non denté qui concernent l'articulation temporo-mandibulaire.
Les fractures en secteur denté seront
opérées quand elles sont complètes (quand elles
interrompent complètement la continuité osseuse) qu'elles
soient déplacées (avec trouble de l'articulé
dentaire) ou non déplacées (sans trouble de
l'articulé dentaire, ce qui est plutôt rare). En effet,
une fracture non déplacée a toutes les chances de se
déplacer secondairement étant donné la
présence des puissants muscles qui s'insèrent sur la
mâchoire. De plus, l'intervention redonnera une solidité
relative mais immédiate à la mandibule ; ceci permet de
diminuer les douleurs liées à la fracture et permet donc
une récupération plus rapide des fonctions.
Seules les fractures incomplètes, qui n'interrompent pas
complètement la continuité osseuse (donc suffisament
stables) bénéficieront d'une simple surveillance. Ce type
de fractures incomplètes et stables en secteur denté sont
plus fréquentes chez l'enfant (fractures en bois vert).
Les fractures en secteur non denté,
généralement plus stables, seront opérées
seulement si elles sont déplacées et qu'elles provoquent
un trouble de l'articulé dentaire.
Chez l'enfant, l'importance d'un trouble de l'articulé dentaire
est relatif tant qu'il n'est pas en denture définitive (qu'il a
encore beaucoup de dents de lait). Le traitement sera autant que
possible non chirurgical.
Les différents types de fractures étant souvent
associés (fractures multifocales), l'indication chirurgicale est
en fait, souvent affaire de cas particuliers.
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C O M M E N T S E D É R O U L E L ' I N T E R V E N T I O N ?
L'intervention nécessite une anesthésie
générale. Une consultation d'anesthésie d'urgence
ainsi qu’une hospitalisation sont donc indispensables.
L'hospitalisation durera en moyenne de 1 à 5 jours.
Il existe deux grands types de traitement chirurgical des fractures mandibulaires:
- l'ostéosynthèse qui consiste à
réduire la fracture et à la fixer dans la position
adéquate grâce à des vis et des miniplaques en
titane.
- le blocage bimaxillaire qui consiste à mettre en place
sur chacune de deux mâchoires, un système d'arcs
métalliques qui permettront de maintenir un articulé
dentaire normalisé grâce à des élastiques ou
des fils d'acier.
Chacune de ces deux techniques peut être utilisée séparément ou conjointement.
En cas d'ostéosynthèse, le geste chirurgical comportera
un abord chirurgical endobuccal (sans cicatrices visibles, pour les
fractures en secteur denté) ou cutané (pour certaines
fractures en secteur non denté).
En cas de blocage bimaxillaire, il n'y a pas d'abord chirurgical.
Pour les fractures en secteur denté, l'attitude des chirurgiens
maxillo-faciaux est consensuelle. Le traitement de choix est
l'ostéosynthèse, associé ou non à un
blocage bimaxillaire.
Pour certaines fractures en secteur non denté, le choix
thérapeutique est moins consensuel. Les deux méthodes
(ostéosynthèse ou blocage) sont possibles. Si
l'ostéosynthèse comporte des risques inhérants
à la voie d'abord chirurgicale et des cicatrices
post-opératoires (alors que le blocage bimaxillaire n'en
présente quasiment pas), la récupération
fonctionnelle est bien plus rapide et semble être meilleure.
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Principe de l'ostésynthèse d'une fracture de la mandibule
(cliquer sur l'image ci-contre pour activer le GIF animé)
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Q U E L L E S S O N T L E S S U I T E S O P É R A T O I R E S ?
Les soins post-opératoires comportent:
- Des bains de bouche, à débuter seulement 24 à 48 heures après l’intervention.
- Des médicaments contre la douleur (des antalgiques).
- Souvent des anti-inflammatoires.
- Parfois des antibiotiques (en fonction du type de fracture).
- Une alimentation liquide puis molle pendant 3 à 4 semaines.
Dans certains cas, l'alimentation se fait pendant les premiers jours
post-opératoires par l'intermédiaire d'une sonde
naso-gastrique.
- Le brossage des dents doit rester le plus soigneux possiblependant la période post-opératoire.
- S'il a été mis en place un blocage bimaxillaire,
celui-ci sera maintenue pendant une durée variable allant de 10
jours à 4 semaines en fonction du type de fracture et des
traitements associés.
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Q U E L S S O N T L E S R I S Q U E S D E L ' I N T E R V E N T I O N ?
Tout acte médical, même conduit dans des
conditions de compétence et de sécurité conformes
aux données actuelles de la science et de la
réglementation en vigueur,comporte des risques de complication.
Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient
sur les risques et les complications éventuelles de
l’intervention dont il va bénéficier. Cette
information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pur
but de permettre à chaque patient de mettre en balance les
risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices
qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin
qu’il puisse prendre la décision, en son âme et
conscience, de se faire opérer ou non.
Cette notion est particulièrement importante pour certains actes
de chirurgie maxillo-faciale qui sont des interventions chirurgicales
de confort (chirurgie plastique de la face, implantologie,
etc.…). L’énumération «
bibliographique » des diverses complications possibles a pour but
de vous faire participer pleinement aux décisions qui concernent
votre santé ou votre bien-être.
Les séquelles possibles liées à une fracture de la mandibule sont:
- un trouble de l'articulé dentaire qui peut faire l'objet secondairement d'un traitement orthodontique ou orthognathique,
- un déficit de la sensibilité de la moitié de la
lèvre inférieure (pour certaines fractures),
- une limitation de l'ouverture buccale qui peut faire l'objet d'une
kinésithérapie maxillo-faciale post-opératoire,
- parfois une véritable ankylose temporo-mandibulaire avec limitation gênante de l'ouverture buccale (fractures articulaires du condyle, condyliennes capitales),
- un dysfonctionnement temporo-mandibulaire, parfois une arthrose précoce temporo-mandibulaire (fractures articulaires du condyle, condyliennes capitales),
- des problèmes de réhabilitation dentaire liés aux lésions dentaires associées,
- les problèmes de cicatrisation osseuse (pseudarthrose) sont exceptionnels au niveau de la mandibule,
- chez l'enfant, les séquelles possibles sont des
problèmes de croissance mandibulaire et des anomalies
d'éruption des dents définitives qui justifient une
surveillance orthopédique et orthodontique.
- une infection des plaies opératoires (abcés) qui peut
nécessiter rarement une nouvelle intervention, voire l'ablation
des miniplaques et vis d'ostéosynthèse.
- un "débricolage" du matériel d'ostéosynthèse est rare au niveau de la mandibule.
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