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L'anatomie de la pyramide nasale est complexe.
Le nez est constitué d'un squelette ostéo-cartilagineux recouvert de muscles et de peau.
La rhinoplastie consiste à modifier ce squelette
ostéo-cartilagineux afin d'améliorer la forme du nez.
Généralement, peau et muscles ne sont pas
modifiés. Ils viennent simplement se réappliquer sur le
nouveau squelette nasal.
Ce squelette ostéo-cartilagineux est composé, comme son nom l'indique, d'os et de cartilages.
Les os propres du nez constituent la partie haute et rigide du nez. Ils
donnent sa forme à la partie haute de la pryramide nasale et
contribuent à la formation d' une éventuelle bosse.
Le cartilage septal (septum) constitue la partie antérieure de
la cloison nasale. En arrière, la cloison nasale est
formée par deux autres os (le vomer et une partie de
l'ethmoïde). Le cartilage septal joue un rôle important et
contribue à l'esthétique du dos du nez comme de la pointe
du nez. Il joue un rôle d'étai, de soutien de la pyramide
nasale.
Les cartilages triangulaires forment le squelette de la partie basse du
dos du nez. Ils participent souvent, avec les os propres du nez,
à la formation de la bosse.
Les cartilages alaires forment le squelette de la point du nez. Ils
donnent leur forme aux ailes du nez, à la pointe et à la
columelle (partie du nez située entre les deux narines).
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P O U R Q U O I O P É R E R ?
Le but de l'intervention est parfois purement
esthétique. Cette intervention permet le remodelage du nez dans
un but strictement esthétique.
L'intervention s'effectue parfois dans un contexte post-traumatique.
Elle permet alors de corriger les séquelles d'un traumatisme
ancien et consolidé du nez.
Cette intervention n'est généralement pas proposée
avant la fin de la période de croissance faciale (vers 15 ou 16
ans).
Les anomalies de forme les plus fréquentes que permet de corriger la rhinoplastie sont:
- la classique bosse du nez,
- le nez trop volumineux et proéminent,
- le nez enselé et généralement post-traumatique du boxeur ou du rugbyman,
- le nez dévié,
- diverses anomalies de la pointe du nez.
Lors d'une consultation pour une rhinoplastie, votre chirurgien
maxillo-facial peut être amené à vous proposer de
réaliser de façon concomitante à la rhinoplastie,
une chirurgie plastique du menton (génioplastie).
En effet, un nez trop projeté en avant, trop proéminant
(avec une bosse importante par exemple) est assez souvent
associé à un menton fuyant, trop en arrière
(rétrogénie). On sait alors que la réalisation
d'une profiloplastie
(associant rhinoplastie et génioplastie) est susceptible de
donner un bien meilleur résultat esthétique qu'une
rhinoplastie seule (rendant un profil trop convexe en un profil plus
droit).
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C O M M E N T S E D É R O U L E L ' I N T E R V E N T I O N ?
L'intervention se déroule sous anesthésie
générale. Une hospitalisation ainsi qu'une consultation
d'anesthésie sont donc indispensables en
pré-opératoire.
L'intervention s'effectue le plus souvent par les voies naturelles,
sans cicatrice cutanée. Les cicatrices sont situées dans
les narines.
Parfois, votre chirurgien peut préférer utiliser une voie d'abord qui comporte
une incision cutanée minime, peu visible, située au
niveau de la columelle. Ce choix dépend des habitudes du
chirugien et des difficultés opératoires qu'il est
susceptible de rencontrer.
L'intervention débute généralement par une
anesthésie locale complémentaire qui permet de diminuer
le saignement per-opératoire et facilite la dissection
chirurgicale.
L'intervention consiste comme nous l'avons dit plus haut à
modifier le squelette nasal. Elle comporte le plus souvent un geste sur
la cloison nasale (minime quand il ne s'agit que d'une rhinoplastie,
plus conséquent quand on effectue une septorhinoplastie), un
geste sur les cartilages de la pointe du nez et un geste osseux avec
ostéotomies.
Principe de la rhinoplastie (cliquer sur l'image ci-contre pour activer le GIF animé)
Schématiquement, les gestes effectués au niveau
des os du nez et des cartilages triangulaires permettent de modifier
l'esthétique du dos du nez ; ceux effectués au niveau des
cartilages alaires et de la partie antérieure de la cloison
permettent de modifier la forme et la projection de la pointe du nez.
Dans certains cas, le chirurgien peut être amené :
- à effectuer une greffe de cartilage. Ce morceau de cartilage
est prélevé soit au niveau de la cloison nasale
elle-même (ce qui ne change rien aux suites opératoires),
soit au niveau d'une oreille (il existera alors une cicatrice
cutanée discrète située au niveau de la partie
postérieure et invisible du pavillon de l'oreille),
- à effectuer une greffe osseuse. Cette greffe osseuse est
prélevée soit au niveau de la bouche, soit au niveau du
crâne (greffon calvarial), soit au niveau de l'os de la hanche
(greffon iliaque). Le choix du site de prélèvement
dépend des habitudes du chirurgien et de la quantité d'os
qu'il est nécessaire de prélever,
- à réaliser un remodelage particulier des ailes du nez
avec des incisions cutanées autour de la narine en cas de
narines trop grosses. Les cicatrices sont alors dissimulées dans
les plis alo-géniens qui séparent les narines des joues.
En fin d'intervention, les incisions endonasales sont suturées
grâce à du fil résorbable. Les éventuelles
incisions cutanées sont suturées
généralement grâce à du fil non
résorbable dont il faudra réaliser l'ablation des points
en post-opératoire.
Une contention endo-nasale post-opératoire est mise en place en
fin d'intervention. Elle est assurée par un méchage ou la
mise en place de plaques de Silastic. Ceux-ci seront retirés au
bout de quelques jours (généralement 48 à 72
heures après l'intervention).
Une contention externe post-opératoire est mise en place en fin
d'intervention. Elle est assurée par des pansements autocollants
(stéri-strips) qui ont pour fonction de bien réappliquer
peau et muscles sur le nouveau squelette nasal. Cette première
contention est souvent renforcée par un plâtre ou une
attelle en résine qui maintient le squelette nasal dans sa
nouvelle position pendant le premier temps de la consolidation et de la
cicatrisation. Cette contention sera maintenue en place pendant
plusieurs jours, généralement 7 à 10 jours selon
le contexte.
La durée moyenne de l'intervention est de 45 à 90 minutes selon les difficultés opératoires.
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Q U E L L E S S O N T L E S S U I T E S O P É R A T O I R E S ?
Les soins post-opératoires comportent:
- Une contention nasale interne par plaques de silicone ou par
mêches qui est conservée 2 à 3 jours. A l'ablation
de cette contention, peut se produire parfois un saignement nasal
(épistaxis) qui cède rapidement, en quelques minutes.
- Une contention nasale externe par stéri-strips et attelle qui est conservée pendant 7 à 10 jours.
- Des médicaments contre la douleur (des antalgiques) et des anti-oedémateux (anti-inflammatoires).
Les suites opératoires peuvent comporter:
- Des douleurs au niveau des zones opérées qui cède avec les antalgiques et anti-inflammatoires prescrits.
- Un oedème et des hématomes plus ou moins importants se
manisfestant par une ecchymose en lunettes qui concernent les deux
régions orbitaires. Ils restent présents pendant une
période de 10 à 20 jours.
- A l'ablation de la contention nasale externe (plâtre), votre
nez est souvent un peu oedématié. On a déjà
une bonne idée du résultat esthétique de
l'intervention mais il faudra attendre au moins un mois pour observer
le résultat définitif de l'intervention.
- Votre nez reste fragile pendant un mois. Il est nécessaire
pendant cette période d'éviter tout risque de choc (en
particulier sportif)
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Q U E L S S O N T L E S R I S Q U E S D E L ' I N T E R V E N T I O N ?
Tout acte médical, même conduit dans des
conditions de compétence et de sécurité conformes
aux données actuelles de la science et de la
réglementation en vigueur,comporte des risques de complication.
Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient
sur les risques et les complications éventuelles de
l’intervention dont il va bénéficier. Cette
information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pur
but de permettre à chaque patient de mettre en balance les
risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices
qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin
qu’il puisse prendre la décision, en son âme et
conscience, de se faire opérer ou non.
Cette notion est particulièrement importante pour certains actes
de chirurgie maxillo-faciale qui sont des interventions chirurgicales
de confort (chirurgie plastique de la face, implantologie,
etc.…). L’énumération «
bibliographique » des diverses complications possibles a pour but
de vous faire participer pleinement aux décisions qui concernent
votre santé ou votre bien-être et de vous rendre
responsable.
Pour tout acte de chirurgie esthétique, les premiers risques
à évoquer sont les imperfections du résultat:
- de petites imperfections, des irrégularités au niveau
du dos ou des ailes du nez sont possibles. Le plus souvent, ces
imperfections sont palpables mais restent sans traduction visuelle et
ne compromettent donc pas le résultat esthétique. Elles
sont susceptibles de nécessiter une deuxième intervention
quand le patient le désire et qu'elles sont visibles.
- le résultat esthétique dépend aussi de la
qualité de votre peau. En effet, une peau grasse, épaisse
et rigide aura tendance à se réappliquer moins bien sur
le nouveau squelette nasal et à en masquer plus ou moins les
modifications alors qu'une peau fine aura, au contraire tendance
à montrer les moindres imperfections du nouveau squelette nasal.
- une inadéquation entre le résultat obtenu et le
désir du patient sont possibles. Généralement,
dans ce cas, le chirurgien trouve le résultat de l'intervention
est bon alors que le patient n'est pas totalement satisfait. Dans ce
cadre, le morphing pratiqué en pré-opératoire est
un bon outil de communication entre le praticien et son patient qui
permet de préciser au mieux ses désirs. Mais ce morphing
ne reste qu'un outil qui montre une approximation du résultat
recherché et non le résultat obtenu finalement.
Les complications purement médicales comportent:
- des oedèmes et hématomes post-opératoires
importants. Ils surviennent précocement, au cours des
premières 24-48 heures, persistent plusieurs jours puis
s'estompent spontanément. Ils sont gênants et
inconfortables mais ne mettent pas en jeu le résultat de
l'intervention
- un larmoiement est fréquent. Il est liée à
l'irritation des voies lacrymales et disparaît en quelques jours.
- dans les suites immédiates de l'intervention, un saignement
est possible mais rarement important. De même, au cours du
démêchage, un saignement peut survenir. Il ne
nécessite qu'exceptionnellement un nouveau mêchage.
- un abcès du nez est possible dans les jours qui suivent
l'intervention. Les signes d'alerte en sont la douleur et la
fièvre. Il nécessite rarement une deuxième
intevention.
- pendant le temps de la contention nasale interne, les mêches
peuvent empêcher le drainage normal des sinus, ce qui peut
être à l'origine d'une sinusite frontale ou maxillaire.
L'ablation des mêches associée à une
antibiothérapie permet de régler le problème.
- à l'ablation du plâtre ou de l'attelle, on peut
constater une petite érosion cutanée qui cicatrisera
spontanément et sans séquelles esthétiques.
- des troubles de sensibilité au niveau de la pointe de votre
nez peuvent persister pendant quelques semaines à quelques mois.
- rarement, les incisives de la mâchoire supérieure ainsi
qu'une partie des joues et de la lèvre supérieure peuvent
rester insensibles pendant quelques semaines à quelques mois. La
perte de sensibilité définitive est exceptionnelle.
- des difficultés à l'inspiration peuvent
apparaîtrent en post-opératoire. Elles se manifestent
généralement à l'effort et sont dues à des
résections excessives au niveau des cartilages triangulaires ou
alaires. Des gestes chirurgicaux secondaires permettent de corriger ces
problèmes, le cas échéant.
- En cas de septoplastie associée (septorhinoplastie),une
perforation séquellaire de la cloison est possible. Elle sera
parfois cause de sifflements lors de la respiration, de formation de
croûtes ou de petites hémorragies. La persistance d'une
obstruction nasale peut être due à des adhérences,
ou brides cicatricielles endo-nasales ou à l'importance de la
déformation initiale du cartilage.
Les complications graves restent très exceptionnelles. Il s'agit de:
-une nécrose, c'est à dire une mortification de la peau,
augmentant les délais de cicatrisation et laissant une cicatrice
inesthétique.
-une complication infectieuse grave, à type de méningite
ou d'abcès par fuite du liquide céphalo-rachidien est
très exceptionnelle, de même que les troubles de l'odorat.
-les complications ophtalmologiques : troubles de la vue, atteinte de la voie lacrymale sont extrêmement rares.
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