Chirurgie MaxilloFaciale-

LA RHINOPLASTIE

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, assortie des décrets d’application du 11 juillet 2005 et de la circulaire du 23 décembre 2005, dispose que les actes de chirurgie esthétique peuvent être pratiqués par les spécialistes en chirurgie maxillo-faciale et stomatologie. Ils sont autorisés à pratiquer des actes esthétiques dans le cadre de la spécialité dans laquelle ils sont inscrits à l’Ordre des Médecins, c’est-à-dire dans leur domaine anatomique: la face. Votre chirurgien maxillo-facial et stomatologue est habilité à pratiquer tous les actes de médecine et de chirurgie esthétique de la face, c'est à dire les injections de filling ou de toxine botulique au niveau de la face, les rhinoplasties, les otoplasties, les blépharoplasties et les liftings cervico-faciaux.

La chirurgie plastique du nez ou rhinoplastie est la chirurgie correctrice des déformations du nez. Elle a pour but de corriger les déformations du nez et d'en améliorer l'aspect esthétique.

Elle est parfois associée à un geste sur la cloison nasale quand celle-ci est déviée et provoque un gêne à la respiration. On parle alors de septorhinoplastie.

Elle peut être réalisée dans un but purement esthétique ou dans un contexte post-traumatique.

L'anatomie de la pyramide nasale est complexe.

Le nez est constitué d'un squelette ostéo-cartilagineux recouvert de muscles et de peau.

La rhinoplastie consiste à modifier ce squelette ostéo-cartilagineux afin d'améliorer la forme du nez. Généralement, peau et muscles ne sont pas modifiés. Ils viennent simplement se réappliquer sur le nouveau squelette nasal.

Ce squelette ostéo-cartilagineux est composé, comme son nom l'indique, d'os et de cartilages.

Les os propres du nez constituent la partie haute et rigide du nez. Ils donnent sa forme à la partie haute de la pryramide nasale et contribuent à la formation d' une éventuelle bosse.

Le cartilage septal (septum) constitue la partie antérieure de la cloison nasale. En arrière, la cloison nasale est formée par deux autres os (le vomer et une partie de l'ethmoïde). Le cartilage septal joue un rôle important et contribue à l'esthétique du dos du nez comme de la pointe du nez. Il joue un rôle d'étai, de soutien de la pyramide nasale.

Les cartilages triangulaires forment le squelette de la partie basse du dos du nez. Ils participent souvent, avec les os propres du nez, à la formation de la bosse.

Les cartilages alaires forment le squelette de la point du nez. Ils donnent leur forme aux ailes du nez, à la pointe et à la columelle (partie du nez située entre les deux narines).

Pourquoi opérer ?

Le but de l'intervention est parfois purement esthétique. Cette intervention permet le remodelage du nez dans un but strictement esthétique.

Dans d'autres cas, quand elle est associée à une septoplastie, elle est esthétique et fonctionnelle.

L'intervention s'effectue parfois dans un contexte post-traumatique. Elle permet alors de corriger les séquelles d'un traumatisme ancien et consolidé du nez.

Cette intervention n'est généralement pas proposée avant la fin de la période de croissance faciale (vers 15 ou 16 ans).

Les anomalies de forme les plus fréquentes que permet de corriger la rhinoplastie sont:

- la classique bosse du nez,

- le nez trop volumineux et proéminent,

- le nez enselé et généralement post-traumatique du boxeur ou du rugbyman,

- le nez dévié,

- diverses anomalies de la pointe du nez.

Lors d'une consultation pour une rhinoplastie, votre chirurgien maxillo-facial peut être amené à évoquer avec vous le possibilités de prise en charge plus globale de votre profil, et de vous proposer la réalisation concomitante ou non à la rhinoplastie, d'une chirurgie plastique du menton (génioplastie), voire une chirurgie orthognathique.

Comment se déroule l'intervention?

L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Une hospitalisation ainsi qu'une consultation d'anesthésie sont donc indispensables en pré-opératoire.

L'intervention s'effectue le plus souvent par les voies naturelles, sans cicatrice cutanée. Les cicatrices sont situées dans les narines.

Parfois, votre chirurgien peut préférer utiliser une voie d'abord qui comporte une incision cutanée minime, peu visible, située au niveau de la columelle.

L'intervention débute généralement par une anesthésie locale complémentaire qui permet de diminuer le saignement per-opératoire et facilite la dissection chirurgicale.

L'intervention consiste comme nous l'avons dit plus haut à modifier le squelette nasal. Elle comporte le plus souvent un geste sur la cloison nasale (minime quand il ne s'agit que d'une rhinoplastie, plus conséquent quand on effectue une septorhinoplastie), un geste sur les cartilages de la pointe du nez et un geste osseux avec ostéotomies.

Schématiquement, les gestes effectués au niveau des os du nez et des cartilages triangulaires permettent de modifier l'esthétique du dos du nez ; ceux effectués au niveau des cartilages alaires et de la partie antérieure de la cloison permettent de modifier la forme et la projection de la pointe du nez.

Dans certains cas, le chirurgien peut être amené :

- à effectuer une greffe de cartilage. Ce morceau de cartilage est prélevé soit au niveau de la cloison nasale elle-même (ce qui ne change rien aux suites opératoires), soit au niveau d'une oreille (il existera alors une cicatrice cutanée discrète située au niveau de la partie postérieure et invisible du pavillon de l'oreille),

- à effectuer une greffe osseuse. Cette greffe osseuse est prélevée soit au niveau de la bouche, soit au niveau de la bouche, soit au niveau de l'os de la hanche (greffon iliaque).

- à réaliser un remodelage particulier des ailes du nez avec des incisions cutanées autour de la narine en cas de narines trop grosses. Les cicatrices sont alors dissimulées dans les plis alo-géniens qui séparent les narines des joues.

En fin d'intervention, les incisions endonasales sont suturées grâce à du fil résorbable. Les éventuelles incisions cutanées sont suturées généralement grâce à du fil non résorbable dont il faudra réaliser l'ablation des points en post-opératoire.

Une contention endo-nasale post-opératoire est mise en place en fin d'intervention. Elle est assurée par un méchage ou la mise en place de plaques de Silastic. Ceux-ci seront retirés au bout de quelques jours (généralement 48 à 72 heures après l'intervention).

Une contention externe post-opératoire est mise en place en fin d'intervention. Elle est assurée par des pansements autocollants (stéri-strips) qui ont pour fonction de bien réappliquer peau et muscles sur le nouveau squelette nasal. Cette première contention est souvent renforcée par un plâtre ou une attelle en résine qui maintient le squelette nasal dans sa nouvelle position pendant le premier temps de la consolidation et de la cicatrisation. Cette contention sera maintenue en place pendant plusieurs jours, généralement 7 à 10 jours selon le contexte.

La durée moyenne de l'intervention est de 60 à 90 minutes selon les difficultés opératoires.

Principe général d'une rhinoplastie

Quelles sont les suites opératoires?

Les soins post-opératoires comportent:

- Une contention nasale interne par plaques de silicone ou par mêches qui est conservée 2 à 3 jours. A l'ablation de cette contention, peut se produire parfois un saignement nasal (épistaxis) qui cède rapidement, en quelques minutes.

- Une contention nasale externe par stéri-strips et attelle (plâtre) qui est conservée pendant 7 à 10 jours.

- Des médicaments contre la douleur (des antalgiques) et des anti-oedémateux (anti-inflammatoires).

Les suites opératoires peuvent comporter:

- Des douleurs au niveau des zones opérées qui cède avec les antalgiques et anti-inflammatoires prescrits.

- Un oedème et des hématomes plus ou moins importants se manisfestant par des ecchymoses en lunette qui concernent les deux régions orbitaires. Ils restent présents pendant une période de 7 à 10 jours.

- A l'ablation de la contention nasale externe (plâtre), votre nez est souvent un peu oedématié. On a déjà une bonne idée du résultat esthétique de l'intervention mais il faudra attendre quelques mois pour avoir une idée du résultat définitif de l'intervention.

- Votre nez reste fragile pendant un à deux mois. Il est nécessaire pendant cette période d'éviter tout risque de choc (en particulier sportif)

Quels sont les risques de l'intervention ?

Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, comporte des risques de complication. Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient sur les risques et les complications éventuelles de l’intervention dont il va bénéficier. Cette information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pour but de permettre à chaque patient de mettre en balance les risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin qu’il puisse prendre la décision, en son âme et conscience, de se faire opérer ou non.

Pour tout acte de chirurgie esthétique, les premiers risques à évoquer sont les imperfections du résultat:

- de petites imperfections, des irrégularités au niveau du dos ou des ailes du nez sont possibles. Le plus souvent, ces imperfections sont palpables mais restent sans traduction visuelle et ne compromettent donc pas le résultat esthétique. Elles sont susceptibles de nécessiter une deuxième intervention quand le patient le désire et qu'elles sont visibles.

- le résultat esthétique dépend aussi de la qualité de votre peau. En effet, une peau grasse, épaisse et rigide aura tendance à se réappliquer moins bien sur le nouveau squelette nasal et à en masquer plus ou moins les modifications alors qu'une peau fine aura, au contraire tendance à montrer les moindres imperfections du nouveau squelette nasal.

- une inadéquation entre le résultat obtenu et le désir du patient sont possibles. Généralement, dans ce cas, le chirurgien trouve le résultat de l'intervention est bon alors que le patient n'est pas totalement satisfait. Dans ce cadre, le morphing pratiqué en pré-opératoire est un bon outil de communication entre le praticien et son patient qui permet de préciser au mieux ses désirs. Mais ce morphing ne reste qu'un outil qui montre une approximation du résultat recherché et non le résultat obtenu finalement.

Les complications purement médicales comportent:

- des oedèmes et hématomes post-opératoires importants. Ils surviennent précocement, au cours des premières 24-48 heures, persistent plusieurs jours puis s'estompent spontanément. Ils sont gênants et inconfortables mais ne mettent pas en jeu le résultat de l'intervention

- un larmoiement est fréquent. Il est liée à l'irritation des voies lacrymales et disparaît en quelques jours.

- dans les suites immédiates de l'intervention, un saignement est possible mais rarement important. De même, au cours du démêchage, un saignement peut survenir. Il ne nécessite qu'exceptionnellement un nouveau mêchage.

- un abcès du nez est possible dans les jours qui suivent l'intervention. Les signes d'alerte en sont la douleur et la fièvre. Il nécessite rarement une deuxième intevention.

- pendant le temps de la contention nasale interne, les mêches peuvent empêcher le drainage normal des sinus, ce qui peut être à l'origine d'une sinusite frontale ou maxillaire. L'ablation des mêches associée à une antibiothérapie permet de régler le problème.

- à l'ablation du plâtre ou de l'attelle, on peut constater une petite érosion cutanée qui cicatrisera spontanément et sans séquelles esthétiques.

- des troubles de sensibilité au niveau de la pointe de votre nez peuvent persister pendant quelques semaines à quelques mois.

- rarement, les incisives de la mâchoire supérieure ainsi qu'une partie des joues et de la lèvre supérieure peuvent rester insensibles pendant quelques semaines à quelques mois. La perte de sensibilité définitive est exceptionnelle.

- des difficultés à l'inspiration peuvent apparaîtrent en post-opératoire. Elles se manifestent généralement à l'effort et sont dues à des résections excessives au niveau des cartilages triangulaires ou alaires. Des gestes chirurgicaux secondaires permettent de corriger ces problèmes, le cas échéant.

- En cas de septoplastie associée (septorhinoplastie),une perforation séquellaire de la cloison est possible. Elle sera parfois cause de sifflements lors de la respiration, de formation de croûtes ou de petites hémorragies. La persistance d'une obstruction nasale peut être due à des adhérences, ou brides cicatricielles endo-nasales ou à l'importance de la déformation initiale du cartilage.

Les complications graves restent très exceptionnelles. Il s'agit de:

-une nécrose, c'est à dire une mortification de la peau, augmentant les délais de cicatrisation et laissant une cicatrice inesthétique.

-une complication infectieuse grave, à type de méningite ou d'abcès par fuite du liquide céphalo-rachidien est très exceptionnelle, de même que les troubles de l'odorat.

-les complications ophtalmologiques : troubles de la vue, atteinte de la voie lacrymale sont extrêmement rares.